伊勢湾台風４０年
全国率先市民みえサミット

申し込みフォーム

下記の申込用紙をプリントアウトし、
郵送またはFAX（059-224-2072）にて事務局宛にお申し込み下さい。

申し込み期限：1999年11月15日（月）必着

参加申込用紙
■ 参加費用 ・・・ 資料代金の一部として1,000円のご負担をいただきます。このほか交流会の参加や宿泊施設を利用の際には、別途実費が必要です。
　 参加希望 参加費
（消費税込み）
サミット資料 ○ １，０００円
交流会 はい・いいえ ３，０００円
宿泊
（朝食含む）		 はい・いいえ １，２５０円
ランチ・カンファレンス
（２日目）		 はい・いいえ １，０００円
分科会
（第一希望）		 １・２・３・４・５

  合　計
分科会
（第二希望）		 １・２・３・４・５

■送迎バス利用　　　　　する ・ しない　（近鉄白子駅発）

      ふりがな
■ 氏  名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　男・女
■ 住所　〒　　 -　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
■ 連絡先 TEL FAX
■e-mail
※特に第1分科会に参加希望の方でメールアドレスをお持ちの方は、必ずご記入ください。
■学校・職業等

郵送またはFAX（059-224-2072）で事務局へ